A Análise de Causa Raiz na Saúde

A Análise de Causa Raiz na Saúde

A análise de causa raiz foi desenvolvida na indústria para identificar a verdadeira causa do evento ocorrido.  Ela vem sendo utilizada desde 1997, quando foi  incorporada pela JCAHO (Joint Commission on the Accreditation  of Healthcare Organizations).  É um instrumento que contribui para a identificação da causa de eventos adversos.

A análise de causa raiz é dividida em etapas e uma de suas etapas é a utilização da epsinha de peixe, o diagrama de Ishikawa para a identificação das causas do evento.  

A ferramenta da análise vem sendo utilizada pelas instituições de saúde para identificar a verdadeira causa do evento e também com o objetivo corretivo e preventivo quando as organizações utilizam planos de ação e medidas preventivas para evitar que o evento ocorra novamente ou para minimizar os efeitos do evento ocorrido. Também, contribui para que a culpa não recaia na pessoa envolvida no evento e que a instituição encontre as falhas nos fluxos e nos processos e que estes sejam corrigidos. 

Referências Bibliográficas: 

http://www.nursing.com.br/article.php?a=601

http://www.medicsupply.com.br/profissionais-de-saude/central-do-conhecimento/estudo-identifica-causas-basicas-de-erros-de-medicacao/

Modelo Exemplo para a Estrutura do Instrumento da Análise de Causa Raiz:

Comunicação

Orientação:

Ambiente:

Segurança:

Ruptura:

Planejamento do Cuidado:

Ações Atuais:

O que e Onde? 

Quando?

Quem?

Com que freqüência?

Quanto Custa?

Troca de Frasco de Soro por Frasco com Vaselina Leva Criança a Óbito

Tão grave quanto a criança que teve a ponta do dedo cortada por uma tesoura, foi o caso da criança de 12 anos que foi a óbito pela administração incorreta da solução na via endovenosa.
A criança que receberia a terceira bolsa de soro, recebeu vaselina na veia e teve embolia imediatamente, devido a quantidade de 50 ml recebida.
O que devemos nos perguntar é porque os frascos eram tão parecidos?
A auxiliar de enfermagem responderá pelo erro cometido, homicídio culposo. Ela errou pois não conferiu o nome da solução antes da administração, não seguiu os cinco certos antes da administração de medicação determinados pelo COREN.
Porque os frascos de soluções tão diferentes estavam em frascos iguais?
Os Enfermeiros e Lideranças nos hospitais devem ficar atentos com relação as situações de risco em que os profissionais de saúde estão expostos e cada vez mais pensar em gerenciamento de risco.
 

Veja um link da notíicia deste caso:

http://moglobo.globo.com/integra.asp?txtUrl=/cidades/mat/2010/12/05/hospital-onde-crianca-recebeu-vaselina-em-lugar-de-soro-entrega-frascos-semelhantes-policia-em-sp-923194210.asp

Erros de Procedimentos de Enfermagem

Uma auxiliar de enfermagem de um hospital público da região de São Paulo, decepou a ponta de um dos dedos de uma criança de um ano ao retirar um esparadrapo. Segundo os familiares, a auxiliar realizou o procedimento com certa força ao tentar retirar a bandagem antes da criança ter alta, neste movimento ela decepou uma das falanges da criança que segundo os médicos não haverá possibilidade de reconstrução. 

Será aberta  uma sindicância pelo COREN (Conselho Regional de Enfermagem) para analisar a falha cometida, a funcionária foi afastada de suas atividades. Segundo o jornal Hoje da Globo, a auxliar de enfermagem será penalizada por lesão corporal culposa quando não há intenção de ferir.

Fontes:  

http://g1.globo.com/jornal-hoje/noticia/2011/01/auxiliar-de-enfermagem-corta-parte-do-dedo-de-crianca-em-sao-paulo.html

http://eptv.globo.com/noticias/NOT,0,0,333602,Auxiliar+de+enfermagem+corta+dedo+de+crianca+e+e+investigada.aspx

Vantagens da Acreditação Hospitalar

Segundo a ONA (Organização Nacional de Acretidatação Hospitalar), as vantagens dos processos de auditoria, avaliação e certificação para as organizações de saúde são:

• melhoria contínua dos processos de segurança de pacientes e profissionais
• qualidade da assistência
• promover a formação da equipe de melhoria contínua
• os critérios e objetivos são adaptados para a realidade brasileira
• é um instrumento de gerenciamento

Quais seriam outras vantagens alcançadas com o processo da acreditação? Forneça seus comentários.

Fonte: https://www.ona.org.br/Inicial, site acessado em 06/02/2011.