A Utilização do FMEA (Análise dos Modos de Falhas e de seus Efeitos) - Aplicação da ferramenta na área hospitalar

O que é?

Técnica utilizada para avaliação de estudos de confiabilidade e segurança de produtos, identificação de perigos latentes.

Objetivos Gerais:

Ferramenta que permite a prevenção de problemas, planejamento de projetos e processos.

Reduzir riscos nos pocessos e riscos dos produtos.

Melhorar a satisfação dos clientes internos e externos.

Benefícios:

Satisfação do cliente aumentada.

Menor custo operacional.

Impactos na organização com a utilização do FMEA.

Deve ser desenvolvido por equipe multiprofissional.

Os membros devem ser treinados. 

Início do trabalho:

Formação de uma Equipe: Um coordenador e um relator.

Pode ser utilizado um software para os registros dos formulários do FMEA.

Aplicação em hospitais para os erros de medicação:

Reduzir riscos e danos aos pacientes

Identificar as possíveis falhas e analisar seus efeitos

Classificar as falhas de processo

Diminuir as falhas (eliminar causas)

Implantar a cultura de prevenção

Início das atividades:

Realizar pesquisa de campo

Realizar pesquisa literária

Desenhar os fluxos da medicação, desde a aquisição, recebimento, armazenamento, prescrição, dispensação até a administração do medicamento, incluindo setores críticos, como Centro Cirúrgico, UTI e Quimioterapia.

Analisar e registrar as possibilidades de erros.

O FMEA utiliza três tabelas básicas que pontuam a Detecção (D), a freqüência que o evento pode ocorrer (F) e a gravidade do efeito.  

Estas tabelas pontuam notas de 1 a 10.

Vantagens:

Permite identificar as potenciais falhas do processo por uma equipe multiprofissional.

Permite identificar o erro antes que ele ocorra.

Identifica para as lideranças o ponto de maior risco.

Ao aplicar a ferramenta podem-se observar as seguintes medidas de curto e médio prazo:

Prescrição médica com conferência eletrônica com o código de barras.

Revisão do preparo e administração de medicamentos.

Descrição dos procedimentos: aprazamento, drogas de infusão controlada, medicamentos via sonda, treinamento da equipe de enfermagem.

Realização de campanha sobre administração de medicamentos.

Realizar busca ativa relacionada ao erro de medicação.

Medidas em longo prazo:

Implantação de um sistema eletrônico que permita e controle:

checagem eletrônica à beira leito (paciente X medicamento X prescrição X  dose).

interações medicamentosas.

Resultados Esperados:

Segurança do paciente

Redução de Perdas

Otimização de Recursos

Referências:

Segurança do Paciente. Elisabete Gava Canella. Hospital Israelita Albert Einstein.

Treinamento do FMEA - 4ª edição. Mauri José Guerra, 2011.